Objetivos:
Identificar el origen y desarrollo de la placenta.
Conocer las funciones de la placenta y su estructura.
Introducción:
La placenta es un anexo embrionario, el cual permite al
embrión un desarrollo óptimo, manteniendo una relación con la madre que va a
proveer oxigeno y nutrientes al ser humano en desarrollo.
A la placenta del ser humano se le llama hemocorial, ya que
la sangre de la madre va a nutrir al embrión, pero no va a estar en contacto
directo con éste, sino que la placenta va a actuar como una barrera de
protección, que a su vez controla el intercambio de nutrientes en la sangre.
Formación de la placenta:
Inmediatamente después de la implantación en la 2ª semana,
podemos distinguir una nueva estructura entre el trofoblasto (sincitotrofoblasto
y citotrofoblasto) y la cavidad del blastocisto, el mesodermo extraembionario.
A partir de la unión del trofoblasto y el mesodermo
extrambrionario, tendremos una nueva estructura a la cual llamaremos corión (en
la zona donde se dio la implantación lo llamaremos corión frondoso) y con ésta
se originaran las vellosidades coriónicas.
Van a existir tres tipos de vellosidades coriónicas:
Las vellosidades primarias están compuestas únicamente
por sincitiotrofoblasto y su núcleo
estará conformado por el citotrofoblasto.
Las vellosidades secundarias tendrán en su núcleo mesodermo
extraembrionario.
Las vellosidades terciarias ya tendrán pequeños vasos
sanguíneos embrionarios.
En estas vellosidades se llevara a cabo el intercambio gases
y nutrientes.
Las primeras vellosidades que se forman, se encuentran en la decidua basal (el
lugar donde se dio la implantación).
La placenta a término tendrá un diámetro de 20cm y 3cm de
grosor.
Composición:
Placa citotrofoblástica: Es una capa de células del citotrofoblasto
que está en contacto con la decidua basal.
Tabiques
placentarios: En el sur de la decidua
basal y se proyectan al interior, se dividen en cotiledones.
Cotiledones: Conformados por 2 o 3 vellosidades coriónicas,
no hay una cantidad exacta de ellos en la placenta.
Placa coriónica: Superficie fetal formada por el mesenquima (originado
por el mesodermo extraembrionario, el citotrofoblasto y el sincitotrofoblasto).
Vellosidades coriónicas: Dentro de ellas va a haber tejido
conectivo que se origina del mesodermo somático extraembrionario (en él, se van
a encontrar los macrófagos o células de Hofbauer).
Contiene a los cotiledones, lo que le da una apariencia rugosa.
Aspecto sangrante.
Cara Fetal:
En el centro tiene al cordón umbilical.
Su superficie es lisa.
Es recubierto por la membrana amniótica, lo que le da una apariencia brillosa.
Tiene a los vasos coriales.
Funciones:
El feto esta unido a la placenta mediante el cordón umbilical, que es un conducto vascular encargado de llevar la sangre (con desechos y sin oxígeno) desde el feto hasta la placenta, para que se haga el intercambio necesario con la madre y retornar oxigenada y rica en nutrientes hacia este. El intercambio se da a través de la placenta que funciona como una barrera o filtro que solo permite el paso de sustancias bien determinadas y sin mezclar la sangre del feto con la de su madre.
La sangre fetal alcanza la placenta a través de 2 artierias
umbilicales que se ramifican en la placa coriónica, las ramas más pequeñas
forman capilares en las vellosidades coriónicas, es ahí donde ocurre el
intercambio.
En el feto la sangre oxigenada con nutrientes llega a través
de la vena umbilical y los desechos viajan por las arterias umbilicales.
Transporte de sustancias
necesarias para el desarrollo
El transporte de oxigeno
se da mediante difusión simple.
El transporte del agua
se da mediante un intercambio de forma libre.
Algunos electrolitos
(Na+, K+ y Ca+) son transportados mediante bombas que requieren gasto de ATP.
Transporte de glucosa,
se lleva a cabo mediante difusión facilitada. La glucosa es la principal fuente
de energía del feto.
Las vitaminas
también se transportan libremente por la placenta.
Para la síntesis de proteínas, se transportan aminoácidos, no proteínas completas.
Los triacilgliceroles se generan a partir de los ácidos grasos que se transportan por la
placenta.
Transporte de
hormonas
Hormonas esteroides – transporte libre.
Horomonas tiroideas – transporte de forma lenta.
Hormonas proteicas – no se transportan.
Hormonas peptídicas – no se transportan.
Transporte de
anticuerpos
Son las únicas proteínas que atraviesan la placenta, son
captados por receptores y transferidos a la circulación fetal.
La proteína más importante sería la Inmunoglobulina G ya que
le brinda al feto inmunidad.
Transporte de
fármacos y otras sustancias tóxicas
Se da mediante difusión simple.
Función endocrina
Hormona Gonadotropina Coriónica (hCG)
Ayuda a mantener el cuerpo lúteo en el primer trimestre, ya que este es el encargado de la producción de Progesterona y Estrogenos
Somatomamotropina Coriónica (HCS)
Promueve la producción de la leche materna, además que brinda algunos cambios metabólicos al feto.
Progesterona
En el feto: promueve el dearrollo de las células del endometrio para una adiecuada implantación y nutrición del feto, inhibe la contracciónde las paredes uterinas evitando el aborto espontáneo.
En la madre: prepara al cuerpo para la lactina.
Estrogenos
En la madre: Prepara al cuerpo para los cambios proliferativos en los órganos sexuales.
Es el antagonista de la prolactina.
Relaxina
Relajación del cervix y de la sínfisis púbica.
Enfermedades:
Desprendimiento de la Placenta
El desprendimiento de la placenta es una condición grave en la que la placenta se separa de la pared del útero antes del parto. Si esto ocurre, el bebé puede dejar de recibir el oxígeno y los nutrientes necesarios y la madre puede sufrir una hemorragia que puede poner en peligro su vida.
El desprendimiento de la placenta ocurre con más frecuencia en el tercer trimestre, pero puede ocurrir en cualquier momento después de la semana número 20 de gestación aproximadamente. La alta presión arterial, el consumo de cocaína y el tabaco durante el embarazo aumentan el riesgo de desprendimiento de la placenta. El principal signo de esta condición es sufrir una hemorragia. Se puede diagnosticar mediante un ultrasonido.
Placenta Accreta, Placenta Increta, Placenta Percreta
En un embarazo normal, la placenta se adhiere a la pared uterina lejos del cuello del útero.
Placenta accreta se refiere a una placenta que se fija a demasiada profundidad y con demasiada firmeza en la pared del útero.
Placenta increta es una placenta que se fija con una profundidad aún mayor en la pared uterina.
Placenta percreta es una placenta que se fija a través del útero y a veces se extiende hasta los órganos circundantes, como la vejiga.
Estos trastornos se producen en aproximadamente 1 de cada 2.500 embarazos. Suelen causar hemorragia vaginal en el tercer trimestre y con frecuencia resultan en un parto prematuro. Dado que la placenta no puede separarse fácilmente de la pared del útero después del parto, por lo general se extirpa quirúrgicamente. Suele ser necesario realizar una histerectomía (la extirpación del útero)
Placenta Previa
La placenta previa es el término que se usa para describir una placenta baja que cubre parte o toda la parte interna de la abertura del cuello uterino.
La placenta previa ocurre con más frecuencia en las mujeres que fuman, usan cocaína o son mayores de 35 años de edad. Se diagnostica por ultrasonido en el segundo trimestre y puede corregirse por sí misma hacia el final del embarazo. Otras mujeres experimentan sangrado indoloro de la vagina durante la segunda mitad del embarazo.
El desprendimiento de la placenta es una condición grave en la que la placenta se separa de la pared del útero antes del parto. Si esto ocurre, el bebé puede dejar de recibir el oxígeno y los nutrientes necesarios y la madre puede sufrir una hemorragia que puede poner en peligro su vida.
El desprendimiento de la placenta ocurre con más frecuencia en el tercer trimestre, pero puede ocurrir en cualquier momento después de la semana número 20 de gestación aproximadamente. La alta presión arterial, el consumo de cocaína y el tabaco durante el embarazo aumentan el riesgo de desprendimiento de la placenta. El principal signo de esta condición es sufrir una hemorragia. Se puede diagnosticar mediante un ultrasonido.
Placenta Accreta, Placenta Increta, Placenta Percreta
En un embarazo normal, la placenta se adhiere a la pared uterina lejos del cuello del útero.
Placenta accreta se refiere a una placenta que se fija a demasiada profundidad y con demasiada firmeza en la pared del útero.
Placenta increta es una placenta que se fija con una profundidad aún mayor en la pared uterina.
Placenta percreta es una placenta que se fija a través del útero y a veces se extiende hasta los órganos circundantes, como la vejiga.
Estos trastornos se producen en aproximadamente 1 de cada 2.500 embarazos. Suelen causar hemorragia vaginal en el tercer trimestre y con frecuencia resultan en un parto prematuro. Dado que la placenta no puede separarse fácilmente de la pared del útero después del parto, por lo general se extirpa quirúrgicamente. Suele ser necesario realizar una histerectomía (la extirpación del útero)
Placenta Previa
La placenta previa es el término que se usa para describir una placenta baja que cubre parte o toda la parte interna de la abertura del cuello uterino.
La placenta previa ocurre con más frecuencia en las mujeres que fuman, usan cocaína o son mayores de 35 años de edad. Se diagnostica por ultrasonido en el segundo trimestre y puede corregirse por sí misma hacia el final del embarazo. Otras mujeres experimentan sangrado indoloro de la vagina durante la segunda mitad del embarazo.
Extracción de la placenta:
El alumbramiento o tercer periodo del trabajo de parto, se
define como el tiempo transcurrido desde la salida del feto hasta la expulsión
completa de los anejos ovulares (placenta, cordon umbilical, membranas y parte
de decidua). Existen tres formas diferentes de alumbramiento: espontaneo,
dirigido y manual.
El alumbramiento espontaneo es aquel que se produce sin
intervención médica. Ocurre en un tiempo máximo de 30 minutos.
El alumbramiento dirigido o farmacológico consiste en
administrar un agente uterotónico (por ejemplo la occitocina) al salir el
hombro anterior fetal. Tiene lugar en un tiempo máximo de 15-20 minutos. El
alumbramiento dirigido reduce significativamente las hemorragias del
alumbramiento, la necesidad de transfusión, la tasa de anemia severa posparto y
la duración del tercer periodo del parto. Por ello es el que debería realizarse
en todos los partos vaginales hospitalarios.
El alumbramiento manual, consiste en la extracción de la
placenta con la mano.
Indicaciones del Alumbramiento
1.- Hemorragia que pone en peligro la vida.
2.-Retención persistente de la placenta (cuando no se consigue su expulsión pasados
15-20 minutos en el alumbramiento dirigido o transcurrido 30 minutos en el
alumbramiento espontaneo). Puede ocurrir por adherencia total o parcial de la
placenta, por anillos de contractura (anillo de Bandl) esenciales o en relación
con el uso incorrecto de occitocina, tracción excesiva del cordón umbilical o
maniobra de Credé mal realizada; finalmente puede originarse por inercia uterina.
3.-Alumbramiento incompleto. Ausencia parcial de placenta
debido a la presencia de un cotiledón accesorio o a la falta de uno o varios
cotiledones durante la revisión de la placenta.
4.-Inversion uterina. Después de haber realizado la
reposición del útero.
5.-Sospecha de un tercer periodo de parto patológico, ya sea
por datos de la gestación actual o bien por el antecedente de alumbramiento
difícil.
6.-Otras, como por ejemplo la rotura del cordón umbilical
previo a la salida de la placenta, debido a la tracción excesiva sobre éste.
Las indicaciones de alumbramiento manual en la cesáreas son las mismas que un parto vaginal, la
diferencia radica en que en la cesarea no es conveniente retrasar en exceso la
extracción de la placenta. Por este motivo si una ligera tracción del cordon,
unida a una suave expresión sobre el fondo uterino, no es suficiente para
lograr su expulsión a lo largo de 5 minutos, se procede a la extracción manual.
TECNICA DE ALUMBRAMIENTO MANUAL
La paciente debe de tener una vía intravenosa, se recomienda
ministrar un analgésico para realizar el procedimiento a fin de evitar
episodios vagales. Si tiene bloque epidural sedebe valorar si aun es efectiva o
solicitar una dosis de refuerzo.
Es preciso que la paciente tenga una sonda vesical para
vaciar la vejiga, ya que esto facilita la manipulación uterina.
Se recomienda una dosis profiláctica de antibiótico vía
endovenosa como por ejemplo: ampicilina 2g mas metronidazol 500mg , cefazolina
1gmás metronidazol 500mg o ampicilina 2g más gentamicina 80mg, sin embargo no
existen estudios que demuestren la eficacia de ésta administración.
Es necesario ponerse guantes estériles hasta el codo.
Mientras con una mano se sostiene suave el cordón umbilical de forma que quede
paralelo al suelo, se introduce la otra mano en la vagina siguiendo el cordón
umbilical hacia arriba y se entra en la cavidad uterina. Se suelta el
cordon umbilical y esta misma mano se
coloca en el abdomen para sostener el fondo uterino (de manera que se
ejerza una contracción durante la
extracción para prevenir la inversión uterina). Con la mano dentro del útero,
se mueve los dedos lateralmente hasta localizar el borde de la placenta y de
una vez que se la ha ubicado, se desprende la placenta de su implantación
creando gradualmente un espacio entre ella y la pared uterina; se utiliza el
borde de la mano manteniendo los dedos unidos firmemente. Se prosigue
lentamente alrededor de todo el lecho placentario hasta que la placenta se
separa completamente de la pared uterina. Entonces la mano que sostenía el
fondo uterino pasa a la vulva y tira del cordón con lo que se logra la salida
de la placenta. Sin retirar la mano, se procede a la revisión del interior de
la cavidad uterina.
Si el cordón umbilical se desprendió previamente, se
introduce una mano en la cavidad uterina y se explora con ella el interior,
hasta que se detecta la línea de división entre la placenta y la pared uterina.
Una vez desprendida la placenta, se sostiene con la mano y se retira lentamente
del útero. Con la otra mano se continúa aplicando la contracción al fondo del
útero, empujándolo en sentido opuesto al de la mano que se está retirando.
Una vez retirada la placenta se debe palpar el interior de
la cavidad uterina para asegurarse que se ha extraído todo el tejido
placentario. A continuación se administra occitocina 20-40UI en 1 litro de
solución IV (Ringer Lactato o Solución Salina) a razón de 60gts por minuto o
250ml por hora y se realiza masaje del fondo uterino para estimular la
contracción uterina tónica. Si hay sangrado profuso continuo se administra
ergometrina o prostaglandinas.
Se debe examinar la superficie de la placenta para asegurar
que ésta integra. Si falta algún lóbulo o tejido placentario, hay que explorar
la cavidad uterina para extraerlo. Por último se revisara cuidadosamente el
cuello uterino y la vagina para reparar cualquier desgarro producido y se
suturara la episiotomía si se había realizado.
Resultados/ Esquemas
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Bibliografía
Cabero Roura Luis/ Saldivar Rodriguez Donato, Operatoria
Obstétrica Una Visión Actual. Editorial Medica Panamericana. Año 2009 México Paginas: 111-116.
Arteaga, Embriología Humana y Biología del desarrollo, Editorial Medica Panamericana, 2013, México, Páginas 169-176
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